新项目/技术

  患者女，42岁，因咳嗽、咳痰伴盗汗、发热1周来我院就诊，收治于呼吸内科治疗，通过前期的检查结果和病情观察后，呼吸内科袁作浪医生决定请胸外科进行会诊，会诊后转入外科一病区治疗。

结合患者病史、查体、辅助检查，诊断左肺上叶占位，曲霉菌感染可能性大，但无明确病理诊断，即使行穿刺活检或PET/CT亦不能100%排除肺部恶性肿瘤可能，且即使为炎性病变长期发展亦有恶变、感染加重形成肺部脓肿、腐蚀血管出现咯血等风险；右肺上叶结节直径约7mm，性质未明，结节位于胸骨后、升主动脉前，行穿刺活检难度高、风险大，或PET/CT对8mm以下肺部结节良恶性评估价值有限，且花费高、医保不予支付，亦可选择定期复查，暂不同期处理，但后期如复查提示右肺上叶结节也需手术处理，则患者需再次经历一次全麻手术，而先行左肺手术后会增加再次手术风险和不确定性，考虑患者无心肺基础疾病，评估心肺功能储备良好，可行同期手术切除，但同期行双侧肺部手术风险较单侧肺手术风险明显增大。

  与患者及家属沟通后，患者及家属同意行同期双侧肺部手术。在支医专家、麻醉科及我外科一病区医生讨论后，于2023年8月17日在双腔气管插管全麻下进行胸腔镜下右肺上叶楔形切除、左肺上叶固有段切除术。

  手术分为两部分进行，先行单孔胸腔镜探查。右肺上叶结节微小，器械探查定位困难，遂延长切口行胸腔镜辅助小切口右肺上叶楔形切除术，切除结节送快速病理示“右上肺”胶原纤维结节。再行左侧手术，行胸腔镜探查，见左肺上叶与胸顶及、前纵隔胸膜、前胸壁黏连致密，由于腔镜下分离操作困难，立即改行左侧开胸手术，取左侧腋中线纵行切口。术中送快速病理示“左肺上叶”考虑成熟性畸胎瘤。

  因患者行同期双侧肺部手术，为保障患者安全，术后送ICU监护治疗，2天后脱机拔管转回普通病房。返回普通病房后，给予吸氧、控制感染、解痉化痰平喘、雾化吸入、止痛、抗凝等治疗，采取协助患者咳嗽、翻身，振动排痰机叩背等措施促进痰液排出促进肺叶复张，抗栓泵预防深静脉血栓。

  患者术后常规病理示“右上肺”硬化性肺细胞瘤,“左肺上叶”成熟性囊性畸胎瘤。目前患者术后恢复正常，已于近日出院，出院时活动耐力良好。

  目前大多数研究认为硬化性肺细胞瘤属于良性肿瘤，手术切除病灶即可获得良好效果，术后无需放化疗。对周围型包块，可行楔形切除或肺段切除，手术治疗的同时，可最大限度保留肺功能。文献报道2%-4%病例出现淋巴结转移，但对预后无影响，不推荐常规行淋巴结清扫。近年来有文献报道转移及恶变的病例，目前尚无死亡的报道，因此还需积累更多的病例，对其生物学行为做进一步研究。肺内的畸胎瘤(IPT)，临床十分罕见，常发生于左侧，以上肺多见，这可能与IPT和胚胎发育早期胸腺的异位和分离有关。IPT特异性的临床表现为咳出毛发等异物，但发生率只有13%。IPT大部分为良性，恶性的畸胎瘤常为实性或结节状，良性的畸胎瘤因含成熟的组织和脂肪，常表现为囊状，因此也称为囊性成熟畸胎瘤。IPT一旦确诊，应早期手术切除。据统计，20%~30%的良性IPT组织内含有不成熟成分，可能演变为恶性侵袭性肿瘤。